辽宁中医药大学研究生(辽宁中医药大学研究生院)

在云南省安宁市金方街道社区卫生服务中心，有一个由全科医生杨彩霞、郭永、代德平和社区护士马迪、姜晓丽组成的家庭医生签约服务“彩霞团队”。

团队长杨彩霞是团队的核心；郭永是一名外科医生，提供上门换药等外科服务的“灵魂人物”，哪位居民有需要，他就出现在哪里；代德平是一名中医医师，致力于中医药在基层的推广应用，是团队中中医养生知识的“推手”；社区护士马迪、姜晓丽是护理技术能手，她们自创的健康生活小方法、小技巧在居民中广为流传。

云南省安宁市金方街道有8万多常住居民，其中60岁以上人口占比超过20%。“彩霞团队”负责金方街道新村、阳光小区2个社区43栋住宅约4320位居民的日常健康管理工作。其中，很多居民是孤寡、残疾和高龄老人。

2017年5月开展家庭医生签约服务以来，“彩霞团队”坚持“签约1人、履约1人、朋友多1人”的原则，恒心如一，让社区居民拥有了自己的“医生朋友”。

79岁的冯大爷是一位退休工人，2019年瘫痪在床，需要长期留置尿管。冯大爷和患有腰椎间盘突出症的72岁的老伴杨阿姨，居住在新村老旧小区三楼。由于楼道狭窄，子女又长期在外工作，杨阿姨每月都要请人协助把冯大爷从三楼搬下来，然后再租车到2公里外的昆钢医院泌尿外科更换引流装置。日常护理冯大爷，成为杨阿姨一家的不能承受之重。

开展家医签约服务后，“彩霞团队”坚持每月入户上门服务，为冯大爷更换引流装置、冲洗膀胱，并进行肢体功能中医康复、防压疮及留置尿管护理、饮食调理等健康知识指导。团队成员还经常利用下班时间，到冯大爷家进行健康服务。

杨阿姨拿着礼物和锦旗来社区卫生服务中心来表达感谢：“家庭医生我们算签对了，谢谢你们。”郭永说：“阿姨，把礼物拿回去给大伯补身子吧，锦旗我们收下，谢谢您对我们工作的肯定。”

“彩霞团队”刚接手阳光小区签约居民时，性格外向的马迪在履约时总是“重要事项重复三遍”。有人说她：“您不要那么啰嗦，说一遍就行了。”可马迪总说：“老人是老小孩，耐心一些总是好的。”正因为她耐心的服务，在社区卫生服务中心家庭医生联系群里，她们的微信群里人数最多，群里人员最活跃。

目前，彩霞团队已签约2721人，续签率达82%。杨彩霞说：“5年来的家庭医生签约工作，让我们走到了社区居民身边，走进了居民的心里。”

从辽宁中医药大学硕士研究生毕业后，2013年10月，李凤珠来到辽宁省沈阳市铁西区霁虹社区卫生服务中心工作。8年多来，她扎根社区，将中医药服务融入家庭医生签约服务，得到了居民的认可。

如今，李凤珠是明朗社区、公和桥社区责任医生团队的团队长，所辖社区共有居民1万余人，其中老年人多、慢病患者多。李凤珠发现，居民对中医药服务的需求很大。作为中心中医“治未病”科主任的李凤珠，从未病先防、已病防变、病后防瘥三个方面，凭借自身扎实的中医药基础和能力，将中医药适宜技术融入家庭医生签约服务，推出中医药签约服务包。中医药签约服务有十余项中医治疗项目，一经推出，便得到了社区居民的欢迎。

明朗社区53岁的陈阿姨，患静脉窦血栓12年，致二级残疾，血压不稳定，长期失眠，情绪低落。听了关于家医签约服务的介绍后，陈阿姨特别高兴，就和李凤珠签订服务协议，并购买了中医药服务包。经过不到2个月的药物治疗和中医治疗后，陈阿姨的血压稳定了，睡眠变好了，人也快乐了很多。

近几年，霁虹街道办事处在各社区成立养老站。社区卫生服务中心决定在明朗社区养老站成立中医药养生保健室，并配备电子血压计、刮痧板、火罐、艾灸条、按摩床等设备，由李凤珠团队负责管理，为老年人提供中医药养生保健服务。每周四下午，李凤珠都去出诊，为老人提供家医签约、中医适宜技术、慢病指导等服务。

2020年初，新冠肺炎疫情期间，李凤珠负责管理重点人群40余人，建立了33个居家观察群，提供服务300余次。2021年当疫情再次严峻时，李凤珠和同志们一起连续工作56天。无论是在中风险地区入户核酸检测、医疗保障，还是机场执勤、全民核酸检测、密接者管理等工作，都有她忙碌的身影。在疫情防控的间隙，她还要和队员们一起通过电话、微信，对慢病居民进行随访和新冠肺炎防控知识宣传。

作为一名家庭医生，李凤珠默默守护着辖区居民的健康，居民也用自己的方式表达内心的认可。自开展家医签约服务以来，她收到居民送来的锦旗9面、手写感谢信2封。2020年，李凤珠获得铁西区五一劳动奖章。

为老年人免费查体，是天津市北辰区果园新村街社区卫生服务中心副主任赵丰廷一年工作中的重要部分。每年春节一过，他就带领家庭医生团队开始为辖区内65岁以上的老年人及慢病患者进行健康体检。

刚开始时，很多居民还不太了解国家基本公共卫生服务项目的政策。赵丰廷作为负责人，带领大家耐心地给居民进行解释和宣传，让每一位居民都知道，国家为所有百姓建立居民健康档案，不同年龄段的人都能享受到不同的服务政策。

居民在了解这些政策后，对赵丰廷团队的工作都特别支持，每年的体检工作都顺利进行。工作认真的赵丰廷生怕会落下每一位老人，体检之前都会给居民打电话反复确认。体检结束后，他更是为每一位居民详细解释化验结果，并针对居民自身情况，给出合适的诊疗方案。赵丰廷带领团队每年根据居民的健康档案信息，对居民健康状况进行评估，根据评估结果，为居民制订下一年的健康规划。

为老人上门更换导尿管，指导家属进行家庭护理、预防压疮……对于高龄老人以及身患重病、行动不便的患者，只需一个电话，赵丰廷就会立即安排入户，为患者解决困难。

在新冠肺炎疫情防控中，赵丰廷和社区卫生服务中心医务人员一起，配合街道办事处、派出所人员进社区、入住户，走访公众场所；为辖区居民上门监测体温，宣传疫情防控知识；对密接人员进行筛查、随访、流调。

有一次，密接人员中有两位70多岁的老人，由于患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，十分紧张和焦虑。赵丰廷得知这一情况后，及时给予用药指导，并和老人聊家常，讲隔离观察的重要性，缓解老人的紧张情绪。最终，两位老人积极配合医务人员，前往集中隔离点进行隔离观察。

为了方便辖区内居民顺利完成大规模疫苗接种工作，赵丰廷和相关科室负责人多次组织商讨接种方案，完善工作流程，准备物资，培训人员，加强宣教。他24小时待命，放弃节假日和休息时间，全力参与疫苗接种工作。

坚持全科医疗和公共卫生工作相结合，做好家庭医生网格化服务，尽自己的一份力量，给居民更多的关心与信心，这是获评北辰区“优秀家庭医生”的赵丰廷的理念。“我们要用医者的仁爱之心，竭力为社区居民服务。”赵丰廷说。

有一支洁白的团队，走进社区，走进村庄，为居民传递知识，为居民带来健康。

有一个熟悉的身影，走进千家，走进万户，为居民送去温暖，为居民送去安康。

家庭医生，你是健康的守护者。家庭医生，你是生命的守望者。

哪里需要你，哪里就有你。你的名字就是家庭医生，新时代的家庭医生

……

这是宁夏回族自治区吴忠市利通区金积镇中心卫生院副院长朱涛创作的一首歌曲，是她和18支家庭医生团队签约服务的真实写照。

朱涛所在的金积镇中心卫生院服务人口有3.5万余人，全镇17个自然村和1个居民社区各有一支家庭医生团队，每年签约服务达1万余人次。一个个日常的故事，记录着家医团队的服务足迹。

居民马大爷做过心脏手术，术后又查出了高血压。2017年，家医团队将他确定为签约服务对象后，除了一月一次的入户服务外，平时还会通过打电话的方式指导其正确使用降压药。

“从2016年开始，我常常感到四肢乏力，腰酸腿疼，走路打摆子。自2017年签约家庭医生后，家庭医生经常上门为我诊治，免费体检，还送来药品。儿子外出打工，有好几次我犯病了，是家庭医生及时赶到家里进行救治的。”患有糖尿病、高血压长达14年的马大娘，说起自己的家庭医生时深有感触。

2017年底，居民老段确诊患上肺结核，家医团队立即进行结核病第一次入户随访，建立肺结核患者规范管理档案，落实肺结核药物化疗方案。此后，家医团队每周2次随访，风雨无阻。老段坚持规律服药180天后，再无任何不适症状。如今，老段治愈在家，定期接受家医团队的上门健康管理服务。

在新冠肺炎疫情防控中，朱涛和家医团队成员每天入户走访，宣传防控知识，并负责居家健康监测和医学观察人员的管理。居民在居家隔离期间，家医团队成了他们最亲近的人。

多才多艺的朱涛还不断创作文艺作品，分享她和18支家医团队的故事。如，以团队为原型，她创作了音乐快板作品《人民健康的守护人》《家庭医生进万家》。2020年11月，朱涛荣获中国社区卫生协会评选的“在新冠肺炎疫情社区防控工作中表现突出的城乡社区卫生工作者”荣誉称号。

自1982年参加工作，赵书忠至今已在山西省晋城市沁水县十里乡沟口村卫生室当了40年村医。

现在，赵书忠更愿意把自己称为“家庭医生”。近年来，随着家庭医生签约服务在全乡的开展，他积极加入家医签约服务团队，成为十里乡卫生院家医签约服务一队的一名队员。他常说：“村医变家医，是为了更好地做乡亲的健康守门人。”

赵书忠的手机全年24小时开机。无论逢年过节，还是刮风下雨，又或是白天黑夜，只要村民有需要，他都第一时间赶到。

2019年5月的一个晚上，劳累了一天的赵书忠从卫生室回到家时已是晚上10点多，这时手机又响了。村民老王在电话里急切地说：“赵医生，我爱人从下午就一直肚子疼，吃了点药也不见好，您快来看看吧！”赵书忠立刻开车赶往十几里外的老王家。由于患者病情紧急，赵书忠立刻将情况上报卫生院家医团队。团队长立即带领医生来到老王家中，经详细检查，决定将患者紧急转往县医院。团队立即启动转诊程序，与家医团队中的县级医院医生联系，县医院随即开启转诊绿色通道。乡卫生院救护车及时将患者转诊至县医院，患者最终转危为安。

像这样半夜出诊的事，赵书忠已记不清有多少次了。他跑遍了本村和周边几个村的每一条小道，熟悉每一户村民家庭成员身体健康状况，谁患哪些慢性病，谁对哪些药物过敏，谁家有几个小孩，他心里一清二楚。

2020年新冠肺炎疫情暴发后，赵书忠第一时间排查、登记返乡人员信息，第一时间发现并上报了全乡第一个武汉返乡人员。他每天奔波在不同的自然村，上门为返乡人员监测体温，及时将信息反馈给卫生院。在新冠疫苗接种中，他主动学习疫苗接种相关知识，解答村民的问题，消除大家的接种顾虑。他负责的村庄疫苗接种率在全乡名列前茅。

他的辛勤付出赢得了村民的信任，越来越多的村民主动与他签约。辖区人口有770人，目前已累计签约609人，签约率近80%，续约率达90%以上，各类重点人群签约指标均位列全乡第一。在近几年的年度考核中，赵书忠负责的沟口村卫生室连续三年名列全乡第一；2018年、2019年，赵书忠连续两届获得沁水县“最美乡村医生”荣誉称号。

由于技术好、口碑好，乡亲们都夸他是个为民服务的“仁医”。

浙江省宁波市鄞州区钟公庙街道社区卫生服务中心医生刘红波，是土生土长的钟公庙街道人。1994年从医学院校毕业后，她回到当时的钟公庙卫生院工作，一干就是28年。如今她已成了“红人”，钟公庙一带的居民，鲜有不认识她的：态度好，技术精……大伙儿都这么说。

这些年，很多隐匿重症患者因为她的提前预警，得到了及时救治。

去年7月初，家住钟公庙的签约居民杨老伯感觉身体不舒服，来到社区卫生服务中心。刘红波看他精神状态不大好，血压正常，血常规也无异常，就是血红蛋白值偏低，但尚在正常范围。

细心的刘红波想起，签约居民不久前体检过。她马上打开电脑，对比杨老伯的血红蛋白值，虽然下降不多，但还是引起了她的警觉：短短5天，数值这样下降也不正常。刘红波怀疑杨老伯有消化道出血，建议他到医联体上级医院做个胃镜检查。

因为信任刘红波，杨老伯很快去了医院，就在他排队做核酸检测的时候，突然剧烈呕吐，呕出好多血。送到急诊室，胃镜显示急性糜烂出血性胃炎。杨老伯在医院住了20多天，终于痊愈。

像这样的预警，刘红波从医20多年，碰到的还真不少。

去年4月，辖区的王师傅体检后到中心取体检表。刘红波看他的心电图有心肌缺血迹象，劝他戒烟少酒，抽空再到大医院查查。可王师傅满不在乎，说自己没感到难受，没关系。“如果出现胸闷等不适，马上就到中心来。”刘红波叮嘱说。

这话王师傅记住了。8月的一天下午，王师傅感觉胸闷，立即来到卫生服务中心。医务人员马上为他做心电图，显示心脏缺血症状明显，有心梗先兆。中心迅速启动转诊程序，10分钟后，王师傅被送到了鄞州第二医院，通过转诊绿色通道直达手术室，顺利完成了心脏搭桥手术。

刘红波说，实施家庭医生签约制，签约居民都可免费体检，家庭医生可根据结果为有健康隐患的居民进行及时预警，这是她感觉最有价值的事情。2020年，刘红波在2000多名签约居民中，发现了10名肺癌患者，因为发现得早，都得到了及时救治。

辖区的爷爷奶奶们总说，刘医生可是他们看着长大的。刘红波也总说，这辈子跟钟公庙分不开了。

文：健康报记者 魏李培

编辑：魏李培 管仲瑶

审核：徐秉楠 闫龑