临床药学考研，临床药学考研科目
本文系【医学人物周刊】原创，如需转载请加文末读者群微信。
全文3958字，阅读时长约7分钟。
身处医药变革大潮中的药学人，是挑战也是机遇，如何制定出合理完善的临床药径，对于规范化医疗体系的意义重大，前路漫漫，但方向是明确的。褪去繁杂的药学人，如今可以更专注于临床药学的本质，做到其更深层次价值的挖掘和展现。
文 | 人物君
药品零差率、集中采购、DRGs付费……
回顾过去多年的医疗改革，医药改革无疑是聚光灯下的那个，一系列的医药改革举措以前所未有的密度接连出台、大力推进。在药品的采购与使用走向集约化、经济化的大趋势下，医院药学部（药剂科）首当其冲成为受改革政策影响最大的部门之一，站在改革大潮的十字路口，药学部唯有思变才能走出一条新的发展之道。
角色调转
今年，驻马店市第一人民医院DRGs付费将逐步落地实施，从心内科、神经内科到内分泌、肾病等各科室的临床药径都需要详细制定出，这对于药学部主任桂委和他带领的药学团队是一个巨大的挑战，亦是药学部从之前传统的进药、配药走向临床用药指导、临床药径制定的深度变革。
而靠着科室的几位临床药师要想完成如此繁杂的工程，桂委着实觉得有点力不从心。他希望能扩充高水平的临床药师团队，摆脱如今捉襟见肘的用人困境，然而谈何容易。
“当你从之前的创收部门到如今的成本部门，‘要人’也就变得难上加难。”
作为执掌医院药品采购和使用的重要部门，药学部（药剂科）在过去数十年中，绝对是医院最风光的部门之一。而如今随着医改深入，很多常见药的采购由国家统筹一盘棋来部署，药学部（药剂科）的药品采购职能也就随之被大幅削弱，从之前医院仰仗的创收大户，到如今的成本部门，药学部（药剂科）的定位发生了180度的大转变。
既是作为成本部门，增加人员这样扩大成本的请求自是难获支持，除非能证明人员的投入能带来效益的提升，这也是桂委带领药学部在医药大变革浪潮下，必须找到和蹚出的一条道。
对此，桂委觉得药学部改革的重点应该在强化临床药师与各临床专科的合作、对患者用药的指导等方面的作用，促进规范用药，实现科学化临床路径与临床药径的有机结合，这是药学人才的核心价值所在，也是为适应国家精准用药方针的需要。
临床认可
“从最早的人工发药，到后来的发药机，一些简单的工作逐渐被机器取代。将精准药学应用于临床，才是未来药学人的出路，亦是大势所趋。”
在桂委看来，药学人要想在变革之中找出一条新的出路，关键一点在于发挥其专业药学知识在临床指导上的价值，摆脱过去很多人对于药学部只会发药的刻板印象。
而在刚开始的时候，临床药师与临床医生的配合并不顺利。
“医生不认为我们在用药方面会比他们更专业。”
随着多年的实践磨合，驻马店市第一人民医院药学部团队的专业水准得到了临床医生们的广泛认可。尤其在抗感染用药方面，如今临床药师们有着很高的认可度和话语权。
“基本上一些复杂的手术和治疗，我们都会给出个体化的给药方案，同时对于患者病情进行持续追踪，普遍取得了很好的效果。”
现在，全院涉及复杂感染、特殊使用级、多学科会诊等情况时，都有机会邀请药学部抗感染临床药师来共同会诊。桂委希望这样的认可度，能由抗感染用药扩展至更多的临床科室，进一步促进专业用药的规范化。
与此同时，桂委希望能让临床药师的专业技能得到更充分的发挥，让更多的人看到他们的价值，摆脱之前长期存在的资源错位造成的高端人才浪费。
“门诊药师的发药工作是很多人能看到和有直观体会的，而临床药师的工作因为很多不是在台前，而很难得以具体体现。有时候药房缺人了，临床药师还要被抽调过去帮忙。”
而如今这样的现象将会得以彻底改变，临床药师将专注于药物重审、药学门诊、药师查房等专业性强、技术要求高的工作，这些是普通药师所承担不了的，同时将他们的绩效提高，这本身是对药学专业人才临床价值的一种认可。
用药指导
除了与临床医生之间的配合，专业药师对于患者的用药指导更是有着非常关键的作用。如一些慢性病患者可能在多家医院看过病，面对不同医生开的处方，到底该吃哪些药、什么剂量，他们会有些迷茫，这时候需要药师给予他们科学的用药指导。或是一些患者合并有多种疾病的时候，会出现医生开药重复的问题，而这样的用药叠加可能会导致不良反应，这些都需要药师去干预。
▲驻马店市第一人民医院药学部主任 桂委
为了能科学指导患者用药，驻马店市第一人民医院专门开设的药学门诊。如呼吸科药学门诊的开设，就解决了雾化治疗时存在的一系列问题。之前在咳喘门诊，医生给患者看过之后，因为太忙没时间对雾化治疗的注意点逐一作详细的解释，部分患者在做治疗时由于雾化装置的使用不准确，会影响药效的发挥。
“现在提倡小剂量激素在局部发挥作用，如果深吸进肺部或呼气时带出一部分药物都是不好的。”
这时候就需要咳喘药学呼吸专业的临床药师来指导，对雾化装置的使用进行详细的解释以及对患者进行随访、记录。
医院新近开设的抗凝门诊，则是规避了抗凝药使用时的诸多风险。近些年，随着栓塞病发病率的逐年上升，抗凝药的使用日益广泛，亟需更加科学的抗凝管理。抗凝药属于高危药品，用量少了可能会导致栓塞症的发生，剂量大了又会增加出血风险。
“在血管外科、肿瘤科、神经外科等重要科室都需要大量使用抗凝药，很多时候手术很成功，而正当患者准备出院时，却发生了血栓，这样的情况都需要抗凝药师来干预和进行后期随访。”
抗凝门诊的建立，可以对服用抗凝药物的患者进行规范化、个体化、全程化管理，保证抗凝药物使用的安全性和有效性，降低抗凝并发症发生的风险。
降本增效
今年初，小儿内科静脉用药集中调配工作的正式开展，标志着驻马店市第一人民医院静配中心集中调配工作实现了全院覆盖。婴幼儿作为临床特殊群体，在药物选择、给药方法、用药剂量等方面都需要严格把控。由静配中心取代原先护士的配药工作，无论是在调配准确度还是效率上都是一个很大的提升。
▲驻马店市第一人民医院静配中心
原来的配药模式是护士领走药品，在病房的治疗室内进行加药，整个过程基本是单人完成，对治疗室的洁净度、陈列等也无特别要求。现在配药权收归静配中心后，加药时都是双人合作，洁净度也能得以保证，避免了一些微生物、微粒等混入静脉输液中，确保了患者的安全。
同时，静配中心的成立进一步规范了用药的审核。以前药学部的处方审核仅限于门诊处方，对于住院患者则因为看不到任何疾病诊疗信息，也就无法对处方进行审核。而现在处方传至静配中心后，药师可以对住院患者的用药进行严格审核，包括审核输入的液体制剂间有没有相互反应、基本药品使用的溶媒是否准确、药品对患者肝肾功能是否有影响等。
“审核过程中，我们确实拦截了一部分不规范用药，如发现有些溶媒用量过少，导致药品浓度过高；或是溶媒的选择、配制的方法不准确等。现在我们审核时打回去的意见，医生基本都能接受。”
桂委表示，这也是一个与各科室逐渐磨合的过程，在对于处方审核的解释有理有据时，医生们也就自然能接受药师的意见。
静配中心将护士从日常繁杂的输液工作中解脱出来，让她们有更多的时间来做好临床护理工作，提高了效率，避免了一些误操作。自静配中心成立以来，尚未发生一例输液反应。
“同时也是节省了科室的人力资源成本，由于护士不用再承担配药工作，以每个科室少用一位护士计算，每月医院的人力成本就可以因此节约数十万。加上由于集中配置减少的注射器、消毒用品等的耗材损耗，对医院的成本控制也是一笔不小的贡献。”
在药学部从创收部门转变为成本部门后，桂委需要更多的思考如何从精细化管理角度来实现医院的运营的降本增效。静配中心就是一个很好的尝试，既保证了静脉输液的用药安全，提升了合理用药水平，又在提高效率、降低成本的过程中为医院创造了更多的间接效益。
最优药径
如今随着DRGs(疾病诊断相关分组，即根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分为若干诊疗相关组）在驻马店市第一人民医院的全面推进，正是药学部的临床药师们体现其深度价值的机会。
“比如心内科分组之后，是需要支架治疗，还是冠脉搭桥，亦或药物治疗即可，心内科主任需要将这些病种按临床路径一步步去规范。”
桂委指出，在临床科室制定出临床路径的同时，药学部需要将对应药物的使用路径一一列出。通过对药品价格和临床效益的综合分析，找出与临床路径对应的最优临床药径。这里的最优不是指最便宜，而是最佳性价比。这就考验着药学人的专业性，根据不同的疾病类型、分期，找到与之对应的最合适的治疗药物，以最优化的成本控制获得最佳的临床治疗效果。
“在急性心梗的急性期，我们建议用原研药，待到病情稳定了，我们再换成仿制药。”
如此根据病情的不同发展阶段，选择对应阶段最适合的用药，是药物经济学的最优路径。临床药师以此为原则对处方进行审核，给出的用药意见都是有理有据的，无论是对临床医生还是医保局都是一个合理充分的解释。
在这个过程中，临床药师的价值不仅是对其所在的医院，更是对整个规范用药体系有着长远的意义。桂委希望首先能制定一个省级的临床药径，通过省内各三甲医院临床药师之间的配合，制定各个病种的临床路径和临床药径，制定之后再在各家医院征询意见、修改，最后在省内各医院执行。
“医学是一个不断发展的学科，对于临床药品的使用既涉及到已有用药路径的规范，又会有对超说明书用药等方面的探索，在这个过程中，药学人肩负的责任重大，如何促进临床药径规范合理，达到最优的治疗路径，是所有药学人需要深入思考的。”
在桂委看来，身处医药变革大潮中的药学人，是挑战也是机遇，如何制定出合理完善的临床药径，对于规范化医疗体系的意义重大，前路漫漫，但方向是明确的。褪去繁杂的药学人，如今可以更专注于临床药学的本质，做到其更深层次价值的挖掘和展现。
责编：李娜
校对：刘茗
摄影：路明
临床药学考研(临床药学考研科目)