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订单定向医学生的就业与履约：基于四所医学院校的五年跟踪分析
本文来源：程晓冉, 张笑天, 王静雅, 等. 订单定向医学生的就业与履约：基于四所医学院校的五年跟踪分析[J]. 中国全科医学, 2022, 25(22): 2713-2719.（点击文题查看原文）
中国农村地区长期面临全科医生数量严重不足的问题。为增加农村地区的全科医学人才供给，提高中国农村地区医疗服务质量，自2010年起，中西部省份依据发展改革委等5部门联合印发的《开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》（发改社会〔2010〕1198号）开始培养订单定向医学生[1]。订单定向医学生在入学前须与培养学校和当地县级卫生行政部门签署定向就业协议，在校学习期间免除学费和住宿费，并享受一定额度的生活补助，毕业后需按合同规定到指定的医疗机构（一般是乡镇卫生院）工作6年，其中有3年住院医师规范化培训（简称规培）计入履约时间。如果订单定向医学生违反合同规定需接受处罚，处罚方式包括罚金、5年内不准考取省内公立医院岗位、违约行为计入个人诚信档案等。至2015年，第一届订单定向医学生毕业，其签署的合同也于2021年到期。订单定向医学生的就业状况如何？有多少订单定向医学生履行了就业协议？哪些因素会影响订单定向医学生选择到农村地区从事医疗卫生服务？这些都是亟待调查和深入分析的问题。既往研究缺乏对订单定向医学生就业与履约情况的调查，已有研究也多围绕医学院学生的就业和履约意愿开展[2，3，4]。本研究在四所医学院校建立队列，采集订单定向医学生及其同届其他临床五年制毕业生的相关数据，以分析订单定向医学生就业及履约的特点，从而为改进订单定向医学生培养政策提出建议。
1 对象与方法1.1 研究对象
自2015年起，"订单定向医学生队列研究"项目每年在青海省的青海大学、广西壮族自治区的广西医科大学、江西省的九江学院和赣南医学院四所承担订单定向医学生培养任务的地方医学院校建立队列。每个队列包含1个订单定向医学生班级、1个同届毕业的其他临床五年制毕业生班级（做对照），目前已涵盖2015—2019届的订单定向医学毕业生与其他临床五年制毕业生。具体的抽样与随访方法见本课题组已发表的研究[5，6，7，8，9]。本研究纳入的毕业生总例数为3 620例，其中订单定向医学毕业生2 041例，其他临床五年制毕业生1 579例。本研究经北京大学生物医学伦理委员会批准（审批编号：IRB00001052-15027）。
1.2 研究方法
（1）基线调查：于毕业当年，采用自制问卷对毕业生开展线下调查，与本研究有关的调查内容包括毕业生的基本信息（性别、1~15岁主要生活地区、婚姻状况）、家庭信息（父母文化程度、父母主要生活地区、家庭年收入）、入学动机、工作期望（期望的工作单位类型、期望的工作地点）。（2）随访调查：通过"问卷星"平台，每年向队列内毕业生发放一次网络随访调查，调查内容包括毕业生的基本信息、就业情况（目前是否在工作、工作单位类型、工作地点、有无编制）、履约情况〔当前是否在履行合同、履约地点是否为家乡所在区（县）〕。本研究的开展时间为2021年7月，采用的资料为四所院校2015—2019届毕业生的基线调查资料和2020年9月的随访调查资料，以及2018年对2015届和2016届订单定向医学毕业生合同期满后继续留在乡镇卫生院工作意愿的随访调查。对于订单定向医学毕业生履约情况的判断：以正在参加规培、规培后回签约地工作（如果与当地卫生行政部门协商后调到县级医院或以上机构履行合约仍然算作履约）、在签约地工作但尚未规培为履约，以正在攻读研究生、以社会人身份参加规培、待业或从事未与签约地卫生行政部门协商的工作为未履约。
1.3 统计学方法
采用Stata 16.0统计软件进行数据清理和分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；呈非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；订单定向医学毕业生履约与否的影响因素分析采用Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果2.1 订单定向医学毕业生与其他临床五年制毕业生的基本情况
2 041例订单定向医学毕业生中，1 374例（67.32%）1~15岁主要生活在农村，1 235例（60.63%）的父母主要生活在农村。订单定向医学生的入学动机排在前3位的分别为：毕业后能定向分配工作（33.44%，103/308）、高考分数限制（25.65%，79/308）、免学费（21.75%，67/308）。订单定向医学毕业生和其他临床五年制毕业生的毕业院校、毕业届别、性别、1~15岁主要生活地区、婚姻状况、父亲文化程度、母亲文化程度、父母主要生活地区、家庭年收入比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 订单定向医学毕业生和其他临床五年制毕业生的就业情况2.2.1 工作意愿与实际工作情况
基线调查中，89.06%（1 815/2 038）的订单定向医学毕业生期望到县级及以上公立医院工作，90.03%（1 834/2 037）的订单定向医学毕业生期望在城市地区工作。2020年随访调查中，86.04%（228/265）的订单定向医学毕业生选择到乡镇卫生院和村卫生室工作，84.76%（228/269）的订单定向医学毕业生选择在农村地区工作。订单定向医学毕业生和其他临床五年制毕业生的当前工作比例、期望和实际的工作单位类型、期望和实际的工作地点比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2.2 编制落实情况
2020年随访调查中，2015—2019届订单定向医学毕业生中分别为93.15%（204/219）、99.69%（325/326）、98.94%（373/377）、97.16%（308/317）、96.83%（336/347）获得了编制。2015—2019届订单定向医学毕业生合计获得编制的比例为97.48%（1 546/1 586），他临床五年制毕业生为33.63%（191/568），二者比较，差异有统计学意义（χ2=1 092.19，P<0.001）。
2.2.3 合同期满后的留任意愿
2018年对2015届和2016届订单定向医学毕业生的随访调查中，43.67%（290/664）的毕业生表示合同期满后不愿意继续留在乡镇卫生院工作，16.27%（108/664）的毕业生对继续留在乡镇卫生院工作的年限不确定，见表3。
2.3 履约情况2.3.1 订单定向医学毕业生的履约情况
2015—2019届订单定向医学毕业生的履约率分别为94.98%（227/239）、98.48%（323/328）、98.68%（375/380）、98.78%（323/327）、97.43%（341/350），5届总体履约率为97.84%（1 589/1 624）。
青海大学、广西医科大学、九江学院、赣南医学院分别有37.18%（129/347）、75.99%（383/504）、23.77%（97/408）、68.15%（336/493）的订单定向医学毕业生被分配到家乡所在区（县）。
2.3.2 订单定向医学毕业生履约的影响因素分析
既往研究结果显示，有农村生活经历的学生更可能留在基层，订单定向医学生的成长地区可能是影响其履约的因素[4，10，11]。本队列研究在基线调查和随访中也发现，部分订单定向医学生由于家庭贫困或期望离开农村地区，更排斥到农村基层医疗卫生机构履约。故本研究以毕业后是否履约为因变量（赋值：否=0，是=1），以性别、1~15岁主要生活地区、婚姻状况、父母主要生活地区、期望的工作单位类型、期望的工作地点、编制情况、履约地点是否为家乡所在区（县）为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，性别、期望的工作地点、编制情况、履约地点是否为家乡所在区（县）是订单定向医学毕业生履约的影响因素（P<0.05）。其中，男性的履约率高于女性〔OR（95%CI）=2.43（1.08，5.43）〕，基线时期望的工作地点为城市地区者履约率低于选择农村地区者〔OR（95%CI）=0.40（0.25，0.65）〕，有编制者履约率高于无编制者〔OR（95%CI）=28.16（10.59，74.87）〕，履约地点为家乡所在区（县）者履约率高于履约地点不是家乡所在区（县）者〔OR（95%CI）=7.86（3.07，20.15）〕，见表4。
3 讨论3.1 订单定向医学生落实就业较为顺利
"毕业后能定向分配工作"是订单定向医学生入学的主要动机，且入学的外部动机占主导地位。保证订单定向医学生毕业后能顺利到基层就职并落实编制，才能满足订单定向医学生的职业期望，部分弥补基层工作条件差的不足，让更多的订单定向医学生愿意到基层工作。
3个省份均规定订单定向医学生在校学习期间免除学费、住宿费，并领取生活补助，在订单定向医学生完成培养计划获得学位证与学历证书后进行3年规培，规培结束后应该由县级卫生行政部门按合同规定将其分配到相应的乡镇卫生院并落实编制。本队列研究在随访期间发现，绝大部分订单定向医学生毕业后的职业生涯紧密衔接，落实了就业单位和编制。尽管部分地区在落实就业和编制工作时有延误，但是2016年后，随着订单定向医学生接收与安置工作相关政策的逐步出台，大多数区（县）可以很好地履行订单定向协议，为订单定向医学生提供生活和学习补贴，确定其工作单位，并落实编制。部分省份还出台政策协助订单定向医学毕业生选择岗位，以提高订单定向医学毕业生的工作满意度。如广西壮族自治区的部分地区为了让订单定向医学毕业生顺利确定工作单位，由行政部门开展"双选会"，让用人单位与订单定向医学毕业生互相了解后再确定是否签订合同，提高了订单定向医学毕业生与单位的匹配程度。
但是，在订单定向医学生落实就业过程中，各省份订单定向医学毕业生被分配到家乡所在区（县）的比例差异较大，部分省份存在订单定向医学生生源地与工作地不匹配的现象，这主要和3个省份的招生及签约地分配模式差异有关。江西省和广西壮族自治区采取"就近分配"方式，将学生分配到生源地所在区（县），如果生源地所在区（县）的名额已满，则分配到离生源地最近的区（县）。青海省采取"全省招生，优先选择"的模式，即学生毕业后选择工作单位时，成绩较好的可以优先选择。因为青海省地广人稀、经济发展不平衡，西宁市及周边区（县）的经济相对发达，乡镇卫生院工作条件较好，而高原地区的工作条件较差，故成绩较好的学生会优先选择西宁市及周边的工作单位，进而造成青海省订单定向医学生工作地与生源地的不匹配。
部分省份还存在订单定向医学生编制落实困难的问题。2015年，由于订单定向医学生的毕业后转接工作细则在部分省份尚未出台，许多学生的编制落实困难，之后随着相关政策的不断完善，订单定向医学生的编制逐步得到落实。江西省在省内的订单定向项目上积累了较多经验，乡镇卫生院申请编制需要编办和人社部门许可，且只有存在空编的乡镇卫生院才能申请编制，所以2016届订单定向医学生的编制落实比较顺利。广西壮族自治区由于地方承接制度制定较为滞后，2015届毕业生在编制落实上遇到了一定困难，经过多部门协调最终落实。另外，在随访调查时发现，部分地区的乡镇卫生院或卫生行政部门存在违反合同、单方面修改合同、延长服务期限的情况。部分地区在原先协议基础上再加5年，共需履约11年，甚至延长到18年。上述不当行为仅是个别现象，卫生行政部门已经追查并责令有关部门改正，支持学生按照原合同履约。
总体而言，绝大多数订单定向医学生顺利落实了工作和编制，但是仍然需要卫生行政部门出台政策规范订单定向医学生就业与编制落实程序。
3.2 订单定向医学生履约率较高
为促进订单定向医学生履约，3个省份均出台了违约惩罚措施，以提高违约成本。如广西壮族自治区和江西省规定违约需返还在校期间的学费和生活补贴，青海省还需缴纳额外的违约金。同时，3个省份均禁止违约订单定向医学生在省内注册执业（助理）医师资格证书，江西省和青海省还会将失信行为纳入个人诚信档案。针对陕西省、安徽省订单定向医学生履约率的研究与本研究结果接近，即订单定向医学生的履约率整体较高[12，13]。少部分未就业订单定向医学生的去向包括准备考研、打算开设私人诊所、前往更高级医疗机构就业等，这部分订单定向医学生的违约对订单定向项目整体冲击不大[4]。对订单定向医学生而言，其临床技能可以在毕业后及时应用到临床上，实现自身的职业价值。同时大部分订单定向医学生家庭条件不佳，通过订单定向项目在毕业后立即获得一份工作可以及时补充收入来源，缓解家庭经济压力。对基层医疗卫生机构而言，订单定向项目为基层稳定补充了高水平的医学人才，提高了基层医疗卫生机构的服务水平，促进了医疗资源的合理分配，可以促进"人人享有基本医疗卫生服务"目标的实现，这也是订单定向项目的目的所在。
3.3 订单定向医学生基层工作意愿有待提高
2015届订单定向医学生与2016届订单定向医学生有43.67%预计合同期满后离开签约工作地点，16.27%的订单定向医学生没有明确的工作年限预期，合同期满后能继续工作5年以上的仅有17.78%。总体来看，订单定向医学生在基层工作的意愿不强，希望合同期满后尽快离开签约工作岗位。收入低、经济压力大可能是其工作意愿不强的原因，订单定向医学生初入社会，面临较强的婚姻压力、生活压力，而基层医疗卫生机构收入低，无法满足其经济期望，导致产生了较高的离职意愿。除此之外，工作发展潜力小、基层工作生活条件艰苦、缺乏为家乡人民服务的意识都可能是订单定向医学生在基层服务期满后继续在签约机构工作的阻碍因素。应该同时重视并改善订单定向医学生的工作条件和对订单定向医学生的思想品德教育。
3.4 与家乡签订合同等因素有助于促进订单定向医学生履约
本研究发现与家乡签订合同、期望的工作地点是农村地区、工作有编制是履约的促进因素。之前的研究也发现，招收对在农村地区执业感兴趣的学生是提高履约率的重要措施[11，13，14，15]。这可能是因为这些学生对农村地区的风土人情更为熟悉，或是在医学院学习阶段一定程度上掌握了在农村地区开展医疗服务的专业技能和交际能力，从而能更有效地诊治农村地区常见病，这些技能是没有农村生活背景的城市学生所不具备的。
4 政策建议4.1 统筹订单定向医学生培养工作，保障订单定向医学生顺利就业和履约
各级卫生健康部门应该对订单定向医学生政策执行过程加强管理，在订单定向医学生毕业手续办理、规培单位交接、工作单位转送过程中予以支持，保障学生按期到签约医疗卫生机构履约。各级卫生健康部门应加强沟通，与订单定向医学生保持密切联系，了解学生在就业转接过程中的困难，及时完善政策，做好订单定向医学生转移、交接工作。同时，对违法违规行为应严厉查处。
4.2 改善基层工作环境，提高订单定向医学生待遇
不断改善基层工作条件有利于提高订单定向医学生的基层工作意愿，延长订单定向医学生在基层的服务时间。地方卫生健康部门应该落实绩效工资制度，提高订单定向医学生的工资水平，改善订单定向医学生的生活条件和工作条件。因地制宜开展适宜技术培训，包括进修、在职学习、远程教育等，以提高订单定向医学生的工作能力。稳步推进职称制度改革，建立适合基层医疗卫生机构工作条件的职称晋升制度，彰显订单定向医学生的工作价值，提升订单定向医学生的成就感。
4.3 加强订单定向医学生履约管理
构建国家级医疗卫生机构从业人员征信系统，加强订单定向医学生履约管理，促使其完成合同规定的基层卫生服务，为农村卫生事业发展做出贡献。对于已经完成基层服务合同的订单定向全科医生，鼓励其继续留在基层提供服务，但也允许其在完成合同后自由择业。
（1）随着队列维持时间的延长，由于订单定向医学生和临床医学生的工作流动，队列失访率逐渐提升，其他五年制临床医学生的失访率高于订单定向医学生。失访率升高导致参与随访的人群数据可能存在系统性偏倚，影响了以随访数据推测订单定向医学生整体情况的准确性。
（2）本研究选择了中西部3个省份（青海省、广西壮族自治区、江西省）的四所高校（涵盖综合性大学和医学院校等多种类型）建立随访队列，不属于在全国范围内的随机抽样，对全国订单定向医学毕业生的代表性不足，结论是否可以外推有待考证。
本文无利益冲突。
参考文献略。
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